１．男女別の育児休業取得率（令和5年度実績）

２．労働者ひと月あたりの平均残業時間（令和5年度実績）

３．有給休暇取得率（令和5年度実績）

４．係長級にある者に占める女性労働者の割合（令和6年4月現在）

５．管理職にある者に占める女性労働者の割合（令和6年4月現在）

６．男女の賃金の差異（男性の賃金に対する女性の賃金の割合）（令和6年4月現在）

正規雇用労働者の中途採用比率（公表日：2023年4月15日）

趣 旨

虹が丘病院は、患者第一主義で質の高い満足のいく医療を提供することを目的として、医療の安全管理指針を下記のとおり策定する。

１．医療安全に関する基本的な考え方

１）効果的な医療安全管理体制を構築し、組織全体で適切な医療事故防止対策を展開する。当院における医療は他職種からなる職員、チーム医療を支える病院の組織・体制、医薬品・医療器具をはじめとする物や、それらの配置および病棟空間などの環境といった各要素により提供されている。よって、こうした個々の要素の質を高めつつ、システム全体を安全性が高く、質のよいものにしていくためにすべての職員が積極的に関わり、具体的な方策を展開していく必要がある。また、「人は過ちを犯す」ということを前提とした組織的対応策が必要である。

２）患者本位の医療を第一と考え、患者・家族との良好な信頼関係を構築する。また、患者・家族と医療従事者のパートナーシップを強化し、安全で質の高い医療を提供する。医療を受ける主体は患者本人であり、患者が納得し、自ら選択して医療を受けられるように、必要な情報を充分提供し、患者が自ら相談できる体制を充実し、患者自身が医療に参加できる環境を作り上げていくことが必要である。また、病院として積極的に情報提供を行い、説明責任を果たすことにより、医療の透明性を高め、地域住民の信頼を確保することが重要である。

２.医療に係る安全管理のための組織に関する基本的事項

１）安全管理を組織横断的に担う部門として、医療安全管理委員会をおく。医療安全管理活動の責任者は、医療安全担当医師とする。

２）医療安全管理委員会は、医療安全に関する全般的事項を審議する委員会として、各部署より選出されたセーフティ・マネージャーによって組織され、医療安全に関する取り組みを推進する。

３）発生した医療事故に適切に対応するため、医療事故調査委員会を設置し、医療事故の事実調査や再発防止について検討し、組織としての対応を示す。

３.医療安全管理のための具体的方策

事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための具体的方策に関する基本方針は以下の通りとする。

１）医療事故防止マニュアルの策定

医療安全対策の「各部門に共通する事項」および「各部門の個別事項」に係る医療事故防止マニュアルを整備する。

２）医療事故報告制度の徹底

アクシデント・インシデント等が発生した場合の報告制度の徹底を図る。

３）医療事故防止の周知徹底

①医療安全週間行事（年2回）の実施
②医療事故防止ポスターの掲示

４）職員教育の充実

５）業務標準化の推進および業務改善

医療に係る安全確保の為、業務の標準化・統一化を推進し、計画・実施・評価という一連の過程を通じた継続的な業務改善を行う。

６）インフォームドコンセントの徹底

７）相談体制の充実

患者相談担当者（MSW）との連携を密にするとともに、意見箱等により患者の病院に対する意見を尊重し、業務の改善に努める。

４.医療安全管理のための職員研修

個々の職員の安全に対する意識、安全に業務を遂行する為の技能やチームの一員として意識向上等を図る為、定期的に職員研修を開催し、年2回以上の受講を求める。

５.医療安全管理指針の閲覧

本指針は、患者およびその家族からの閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また本指針についての照会には、推進担当者または診療情報管理士が対応することとする。

６.医療事故発生時の対応に関する基本方針

１）初動体制
患者の生命および健康と安全を最優先に考え、医師・看護師等の連携の下に、事故の被害を最小に止めるための処置を講じる。

２）医療事故発生時の連絡体制
①日勤帯に於いて事故発見者若しくは当事者は、主治医及び所属長へ報告した後、速やかに処置を講じ、所属長は家族等へ連絡する。
②夜勤帯および日祭日に於いて事故発見者若しくは当事者は、当直医及び管理夜勤者に報告した後、速やかに処置を講じ、主治医・家族・所属長へ連絡を行う。

３）病院内における事故等の報告
①定められた報告手順に従って上司へ報告し、定められた様式の文書（インシデント・アクシデントレポート）を提出する。
②緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、その後速やかに事故に直接関与した当事者若しくは発見者等が文書による報告を行う。

４）医療事故発生時の患者・ご家族への対応
患者に対しては誠心誠意の治療を行うとともに、患者およびご家族に対しては、できるだけ早く誠意をもって事実経過等の説明を行う。

５）事実経過の記録
医師・看護師等は、患者の状況・処置の方法・患者およびご家族への説明内容等、診療録・看護記録等に詳細に記録する。また、記録に当たっては事実を経時的、客観的かつ正確に記載する。

６）報告・届出
医療事故が原因で患者が死亡するなど重大な事態が発生した場合、保健所への報告、警察署への届出の必要性について速やかに検討し対応する。

７．その他

１）職員の責務
職員は職務の遂行に当たっては常日頃から医療事故の発生を防止するよう細心の注意を払わなければならない。また、患者の安全を保証し、常に質の高い医療を提供できるように個人の責任において継続的に学習に努めなければならない。

２）医療事故報告書の保管
医療事故報告書は医療安全管理委員会にて5年間保管する。

【付則】
この指針は、平成１４年８月２６日から施行する。
平成１４年８月２６日設定・施行
平成１５年１２月１日改正
平成１９年４月１日改正
平成２８年８月１日改正

第１　趣旨

この指針は、虹が丘病院（以下「当院」という。）における院内感染防止対策及び院内感染発生時の対応等において、院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として、下記事項について定めるものである。

１．院内感染防止対策に関する基本的考え方
２．院内感染防止対策のための部門その他当該病院等の組織に関する基本的事項
３．院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な事項
４．感染症の発生状況報告に関する基本方針
５．院内感染発生時の対応に関する基本方針
６．患者様に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
７．その他院内感染防止対策推進の為に必要な基本方針

第２　院内感染防止対策に関する基本的考え方

この指針の基本的な考え方は、以下の通りとする。

１．院内感染発生の予防・防止
血液・体液のみならず、患者の喀痰・便・尿などの分泌物・排泄物（湿性生体物質）に接触するときには、感染性があるという考え方（標準予防策＝Standard　Precautions）に基づき、手洗いの励行、手袋・ビ二－ルエプロン・マスク・ゴーグルの着用をする。 さらに感染経路別予防策として、空気感染予防策、飛沫感染予防策、接触感染予防策の3つがあり標準予防策に追加して実施する。

２．院内感染発生時の発生源の調査、拡散防止、治療、再発防止
院内感染防止対策を効果的に遂行する為には以下の事柄を実践する。
１）ラウンドによる現場での指導啓蒙及び情報収集
２）検査室の情報に基づく現場での病院感染疫学調査（サーべイランス）
３）感染対策のモニタリング
４）隔離対策及び感染危険物の取扱いの指導
５）抗菌薬投与、隔離、消毒及び滅菌物取扱い方法の提示
６）効果的な感染対策の提示
７）感染の危険性のある部門の調査
８）感染症患者の移動及び退院に関する助言
９）日常的に実施されている感染対策の評価と改善
10）新しい医療器具の使用方法の提示とモニタリング
11）必要物品の供給に関する指導、提言
12）院内感染防止対策の経済的効果

３．院内感染防止対策は

① 感染の発生予防・防止
② 感染発生時の発生源の調査、拡散防止、治療
③ 再発防止
の三原則を病院の全ての部門が協力して実施することにより初めて有効となる。その為には、院内感染対策室が中心となり感染制御チーム（ＩＣＴ）と協力し、効果的かつ組織的な活動をすることが望まれる。

第３　院内感染防止対策のための委員会その他当該病院等の組織に関する基本的事項

当院における院内感染防止対策のための管理体制は以下の通りとする。

１．院内感染対策委員会

院内感染の予防に関する事項を調査・検討・指導するために医療安全管理委員会の下部組織として院内感染対策委員会を置く。本委員会は、次の事項に掲げる院内感染などの発生防止に関する事項について活動する。

１）活動
①院内感染に関わるマニュアルに沿って実施されているかどうかを監視し点検する。
②院内感染発生状況について、サーベイランス組織をつくり発生患者の検索、記録、分析及びフィードバックなどの業務を推進する。
③滅菌消毒業務、院内の清潔度などについて調査を行う。
④月に一度、感染対策会議を開催する。
⑤院内感染に関するマニュアルの改訂の必要性が生じた場合には、院内の状況を的確に把握し改編を行う。
⑥その他、院内感染の発生防止に必要と思われる事項について活動する。
⑦上記活動を円滑に行うため、感染制御チーム（ＩＣＴ）を編成する。

２）組織
本室は次の各号に掲げるメンバーをもって組織し、配属する。
①院長
②感染対策医師
③感染対策担当看護師
④薬局長
⑤臨床検査技師長
⑥管理栄養士
⑦事務長
⑧看護部長
⑨看護師長
⑩事務次長

２．感染制御チーム（ＩＣＴ）

院内感染対策を統一的な指針のもと実践する目的で、感染予防を担う実践部隊として感染制御チームを組織する。

１）活動
①１週間に１回病院内のラウンドと指導・情報収集（各病棟リンクナースと協同して）
②院内感染患者の把握とサーベイランス
③感染情報の報告
④感染患者の治療および処置に関する指導と相談
⑤滅菌・消毒に関する正しい知識の普及
⑥医療廃棄物の対策
⑦針刺し事故対策
⑧ラウンド及び院内感染に関する情報の記録
⑨微生物学的検査を利用し、抗菌薬適正使用の推進
⑩届け出制による抗MRSA薬等の使用に際して投与量・投与期間の把握、投与方法の適正化の指導
⑪院内感染防止対策マニュアルの作成および改訂
⑫院内感染防止に関する職員への教育
⑬院内感染防止に関する研修会の企画・運営

２）構成
感染制御チームは、医師・薬剤師・看護師・検査技師・事務員で構成する。

第４　院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な事項

院内感染防止対策の為の基本的考え方及び具体的方策について、研修を実施する。
職員に周知徹底を行うことで個々の職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能チームの一員としての意識向上を図る。また、研修内容は病院の実情に即した病院全体に共通する内容で、職種横断的な参加の下で年2回程度、定期的に開催する。
研修実施内容（開催日時、出席者、研修項目、研修後の感想等）について記録しておく。
院外の感染に関する研修・学会等の開催情報を広く告知し、職員の参加を支援する。

第５　感染症の発生状況報告に関する基本方針

感染対策情報・起因菌の検出状況（ＭＲＳＡを含む）を提供し、院内LANにて報告を行う。

第６　院内感染発生時の対応に関する基本方針

重大な問題が発生した場合は、臨時で院内感染対策会議を開催する。 また院内での対応が困難な事態が発生した場合や、発生が疑われる場合には、外部の専門家等に相談する体制を確保する。

第７　患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針は院内LANを通じて全職員が閲覧できる。
また、病院ホームページにおいて一般に公開する。

第８　その他院内感染対策推進の為に必要な基本方針

院内感染防止対策マニュアルに基づいて院内感染対策を実施する。

【付則】
この指針は、平成２８年４月１日から施行する。
平成２８年４月１日設定・施行